Ребёнок заключённой умер из-за осложнений беременности — вывод присяжных на дознании
Родившийся у заключённой из Дербишира ребёнок умер на второй день жизни из-за осложнений беременности, усугублённых разрывом контакта матери со службами дородового наблюдения после освобождения. Присяжные на дознании сочли, что смерти можно было избежать при своевременном лечении.
Орион Хомер родился в больнице Royal Derby 15 октября 2023 года на сроке 34 недели и пять дней, а на следующий день умер. Его мать, Эллен Робертс, отбывала срок в тюрьме HMP Foston Hall и была доставлена в больницу после того, как заметила снижение шевелений плода.
На дознании в суде коронера Дерби выяснилось, что часть беременности Робертс провела в тюрьме в июне-июле 2023 года, была освобождена в конце июля, но вновь помещена под стражу 10 октября. Её беременность была отнесена к группе высокого риска из-за резус-конфликта в прошлом — состояния, при котором иммунная система матери атакует эритроциты плода. В двух предыдущих беременностях у неё и детей были разные резус-группы крови: одному ребёнку потребовалось переливание после рождения, другому — ещё в утробе. Дополнительными факторами риска были употребление наркотиков и проблемы с подвижностью.
Находясь в тюрьме, Робертс еженедельно проходила УЗИ и поддерживала тесный контакт с тюремным медперсоналом и службой родовспоможения больницы Royal Derby. После освобождения в медицинские учреждения, включая фонд NHS Dudley Group в Уэст-Мидлендсе, были направлены письма, однако тюремный персонал не смог записать её на УЗИ в Royal Derby, поскольку фонд требовал сначала полной записи к участковым акушеркам. Доступ к дородовому наблюдению зависел от того, завершит ли сама Робертс эту запись, а фонд, в свою очередь, не направил её в женскую больницу Бирмингема.
Присяжные заключили, что жёсткость процедур создала системный барьер для включения Робертс в систему участкового акушерского наблюдения. Когда 10 октября она вновь оказалась под стражей, тюремные акушерки обнаружили, что она почти не имела контакта со службами дородового наблюдения по месту жительства, а новый приём в Дерби был назначен лишь на следующую неделю.
Орион умер от осложнений тяжёлой иммунной водянки плода, вызванной нелеченным иммунным заболеванием. Присяжные заявили, что при получении запланированного лечения его смерть была бы крайне маловероятной. Среди способствовавших факторов также названы преждевременные роды и личные обстоятельства Робертс после возвращения домой. В отчёте о вскрытии отмечено, что Робертс участвовала в метадоновой программе и на неделе смерти ребёнка употребляла крэк-кокаин и героин.
Старший коронер Питер Ньето заявил, что направит в NHS England и Министерство здравоохранения отчёт о предотвращении будущих смертей, указав на отсутствие единого общенационального механизма, обеспечивающего беременным заключённым непрерывную медицинскую помощь после освобождения.
