Cietuma soģietes jaundzimušais miris pēc grūtniecības komplikācijām; žūrija norāda uz robiem aprūpē
Derbišīras cietuma ieslodzītās vienu dienu vecais dēls miris pēc grūtniecības komplikācijām, kuras pastiprinājuši trūkumi kontaktos ar mātes veselības dienestiem laikā, kad viņa dzīvoja brīvībā. Izmeklēšanas žūrija koronera tiesā secināja, ka nāve bija novēršama, ja būtu saņemta plānotā ārstēšana.
Orions Homers piedzima Royal Derby slimnīcā 2023. gada 15. oktobrī, 34. grūtniecības nedēļā, un nomira nākamajā dienā. Viņa māte Elena Robertsa bija ieslodzīta HMP Foston Hall cietumā un uz slimnīcu tika nogādāta pēc tam, kad pamanīja samazinātu augļa kustību.
Derbijas koronera tiesas izmeklēšanā atklājās, ka Robertsa daļu grūtniecības pavadīja cietumā 2023. gada jūnijā un jūlijā, pēc tam tika atbrīvota jūlija beigās, bet atgriezta cietumā 10. oktobrī. Viņas grūtniecība tika klasificēta kā augsta riska iepriekšēju rēzus konflikta gadījumu dēļ — stāvokļa, kad mātes imūnsistēma uzbrūk bērna sarkanajām asins šūnām. Divās iepriekšējās grūtniecībās viņai un bērniem bija atšķirīgas rēzus asinsgrupas; vienam bērnam pēc dzimšanas bija nepieciešama asins pārliešana, citam — pārliešana vēl dzemdē. Papildu riska faktori bija narkotiku lietošana un kustību traucējumi.
Cietumā Robertsai bija iknedēļas ultrasonogrāfijas un cieša saikne ar cietuma medicīnas personālu un Royal Derby slimnīcas maternitātes dienestu. Pēc atbrīvošanas veselības aprūpes iestādēm, tostarp Dudley Group NHS fondam Rietummidlendē, tika nosūtītas vairākas vēstules, taču cietuma darbinieki nevarēja pierakstīt viņu uz ultrasonogrāfiju Royal Derby slimnīcā, jo Dudley Group pieprasīja pilnu reģistrāciju pie sabiedrības vecmātēm. Piekļuve pirmsdzemdību aprūpei bija atkarīga no Robertsas pašas veiktas reģistrācijas, un attiecīgais NHS fonds savukārt nenosūtīja viņu uz Birmingemas Sieviešu slimnīcu.
Žūrija secināja, ka politikas nelokāmība radīja sistēmisku problēmu Robertsas iesaistei sabiedrības vecmāšu aprūpē. Kad viņa 10. oktobrī tika atgriezta cietumā, cietuma vecmātes konstatēja, ka viņai gandrīz nav bijis kontakta ar pirmsdzemdību dienestiem sabiedrībā; nākamā vizīte tika pierakstīta tikai uz nākamo nedēļu.
Orions nomira no smagas imūnās hidropsijas komplikācijām neārstētas imunizācijas dēļ. Žūrija norādīja, ka, ja plānotā ārstēšana būtu saņemta, viņa nāve būtu bijusi ļoti maz ticama. Pie nāves cēloņiem minēti arī priekšlaicīgas dzemdības un mātes personiskie apstākļi pēc atgriešanās mājās. Pēcnāves ziņojumā norādīts, ka Robertsa bija metadona programmā un nāves nedēļā lietojusi kokaīnu un heroīnu.
Koroners Pīters Nieto paziņoja, ka iesniegs turpmāko nāves gadījumu novēršanas ziņojumu NHS England un Veselības ministrijai, uzsverot, ka trūkst valsts mēroga vienotas kārtības grūtnieču ieslodzīto atbrīvošanai, lai nodrošinātu nepārtrauktu aprūpi.
